Interventionelle Radiologie

Dieser Fallbericht illustriert die erfolgreiche Anwendung eines multidisziplinären Ansatzes zur Behandlung einer komplexen Gallengangsobstruktion nach Mikrowellenablation und Hemihepatektomie. Die Kombination aus Hybrid-Rendezvous-Verfahren, Embolisation und Abszessdrainage stellt eine effektive Therapieoption dar, insbesondere bei anatomischen Veränderungen, die den Zugang zum Ductus hepaticus communis (DHC) erschweren.

Eine 57-jährige Patientin mit kolorektalem Karzinom wurde nach mehreren Mikrowellenablationen und Hemihepatektomie in einer externen Klinik zur Behandlung einer Gallengangsobstruktion vorgestellt. Anfangs erfolgte eine perkutane transhepatische Cholangiographie (PTC) zur Dekompression, jedoch war ein direkter Zugang zum DHC wegen einer Fistelbildung in eine nekrotische Läsion nicht möglich. Daraufhin wurde ein Hybrid-Rendezvous-Verfahren mit PTC und endoskopischer retrograder Cholangiopankreatikographie (ERCP) durchgeführt. Über ein ERCP-platziertes Führungsdraht wurde der Zugang zum DHC per PTC gesichert, und ein interner-externer Drainagekatheter wurde platziert. Da es weiterhin zu Gallenaustritten kam, erfolgte eine Embolisation der Fistel und des Bilioms mithilfe eines Amplatz und Histoacryl-Lipiodol. Zusätzlich wurde eine CT-gesteuerte Abszessdrainage durchgeführt. Der Fall konnte stabilisiert und die Cholestase reduziert werden.

Dieser Fall unterstreicht die Bedeutung eines interdisziplinären Ansatzes bei der Behandlung komplexer Gallengangsobstruktionen, insbesondere nach Tumorinterventionen. Die Kombination aus endoskopischen und perkutanen Techniken, ergänzt durch Embolisation und Abszessdrainage, bietet eine minimalinvasive und effektive Lösung. Solche Hybridverfahren sind in der Literatur beschrieben und zeigen vielversprechende Ergebnisse bei der Behandlung komplexer biliärer Pathologien

1. Giesecke C, Albers D. Endoskopische Therapieoptionen bei erschwertem Zugang zu den Gallenwegen. Gastro-News. 2024;11:36–41.
SPRINGER LINK
2. Hoffmann R-T, Jakobs TF, Trumm C, et al. Perkutane Intervention der Gallenwege und der Gallenblase. Radiologe. 2019;59(5):421–428.
SPRINGER LINK
3. Stippel DL, Kasper S, Schwandner F, et al. Management von Gallengangsverletzungen. Chirurg. 2019;90(5):389–396

Wir berichten über einen Patienten, bei dem ein Lokalrezidiv einer initial singulären vertebralen bzw. paravertebralen Nierenzellkarzinommetastase seitens der Neurochirurgie aufgrund von postoperativen Vernarbungen als inoperabel definiert wurde.
Zur lokalen nichtoperativen Tumortherapie von metastatischen Absiedelungen stehen, neben den Möglichkeiten einer Strahlentherapie, verschiedene minimalinvasive bildgesteuerte Ablationsverfahren zur Verfügung. Im vorliegenden Fall wurde eine Therapie mittels CT-gesteuerter perkutaner Kryoablation durchgeführt.
Bei der vertebralen bzw. paravertebralen Tumorablation ist der Schutz des Myelons und sämtlicher weiterer Nervenstrukturen ebenso essenziell wie mitunter herausfordernd, jedoch unter Verwendung von speziellen protektiven Methoden und Monitoringmaßnahmen gut möglich. Hierzu zählt unter anderem eine spinale epidurale oder eine neuroforaminale Hydro- oder Carbodissektion sowie die Verwendung von Temperatursonden, die in unterschiedlichen anatomischen Regionen positioniert werden können [1-3].

Bei einem 65-jährigen männlichen Patienten zeigte sich 1 Jahr nach einer laparoskopischen Nierenzelltumorenukleation im Staging eine singuläre 5,5 x 4 cm messende Metastase mit Beteiligung der 12. Rippe im Caput- und Collumbereich und des Pediculus arcus vertebrae rechts sowie mit Infiltration des spinalen Duralsackes an der rechtsseitigen Konvexität (Abb. 1a). Nach primärer neurochirurgischer Entfernung selbiger, zeigte sich in einer postoperativen MRT-Kontrolle 2 Monate nach der Metastasektomie ein 2 cm persistierender Rest- bzw. Rezidivtumor unmittelbar angrenzend an die Knochengrenze und die spinale Dura (Abb. 1b).
Im interdisziplinären Tumorboard wurde eine weitere neurochirurgische Behandlung aufgrund von postoperativen Vernarbungen als nicht zielführend eingeschätzt. Der Patient entschied sich gegen eine Systemtherapie, sowie ebenfalls gegen eine Bestrahlung. Als minimalinvasive thermoablative Therapiemöglichkeit wurde seitens der Radiologie eine Kryoablation angeboten, welche vom Patienten angenommen wurde.
Zum Schutz des Myelons wurde zunächst – mit der Absicht einer epiduralen Hydrodissektion - eine 23G Nadel über einen dorsalen Zugangsweg in den Epiduralraum positioniert (Abb. 2a), wobei ein epiduraler Hydrodissektionsversuch aufgrund von postoperativen Vernarbungen erfolglos blieb. Im nächsten Schritt erfolgte die Myelographie mit derselben Nadel mittels 10 ml 4%iger Kontrastmittellösung (Iomeron 300 mg/ml in 0,9% NaCl) zur exakten Visualisierung des Myelons. Hierbei zeigte sich eine kritische Nahebeziehung von 7 mm zwischen Dura und Myelon (Abb. 2).
Für die Durchführung der Kryoablation per se wurden insgesamt zwei Ice-Sphere™ (Boston Scientific) Kryoablationsnadeln in dem Tumor etwas exzentrisch mit vermehrtem Abstand von Spinalkanal inseriert (Abb. 2b-d).
Zusätzlich erfolgte als Monitoringmaßnahme die Anlage einer 17G Temperatursonde (Multi-Point 1.5 Thermal Sensor™, Boston Scientific) an der Duragrenze zwischen Myelon und Tumor, um eine kontinuierliche Überwachung der Temperaturen während der Ablation zu gewährleisten (Abb. 2c-d).
Insgesamt wurden zwei Kryoablationszyklen durchgeführt wobei beide Zyklen jeweils gestoppt wurden, sobald die Temperatur bei der Duragrenze 7°C erreichte. Die Temperaturen sind jeweils noch bis 2°C weiter gesunken. Zwischen den Zyklen wurden 3 Minuten passive und 1 Minute aktive Tauphase protokolliert. Die direkte Visualisierung der Eisbildung hat eine Ablation bis zur Dura und einen sicheren Abstand zum Myelon dokumentiert (Abb. 3).
Die Kryoablation wurde technisch erfolgreich beendet. Neurologische Defizite oder Komplikationen anderer Art sind nicht aufgetreten. Der Patient konnte nach einem stationären Aufenthalt von insgesamt zwei Tagen am Folgetag des Eingriffes beschwerdefrei entlassen worden. In der MRT-Verlaufskontrolle 2 Monate nach Kryoablation zeigte sich eine vollständige Ablation des Befundes ohne Nachweis von Resttumoranteilen (Abb. 4).

Bei paravertebralen bzw. bis an die spinale Dura heranreichenden Metastasen stellt die Kryoablation in ausgewählten onkologischen Settings eine veritable Therapieoption dar.
Der Schutz lokaler Nervenstrukturen – im Speziellen des Myelons - ist essenziell. Nervale Strukturen tolerieren Temperaturen zwischen 10°C und 45°C. Davon abweichende Temperaturen können gravierende Folgen haben, allen voran transiente oder schlimmstenfalls persistente Nervenschäden [2].
Um thermale Schäden zu vermeiden, kann periinterventionell eine spinale epidurale Hydrodissektion durchgeführt werden, welche in unserem Fall aufgrund von postoperativen Vernarbungen jedoch erfolglos war. Jedoch erwiesen sich zum Schutz und zur besseren Visualisierung des Myelons eine Myelographie und die direkte Überwachung der Ablationstemperaturen mittels Thermosensor als geeignetes periablatives Unterstützungsverfahren. Diese werden bei Fällen, wo eine epidurale Hydrodissektion nicht möglich ist, unbedingt empfohlen.
Da eine der Hauptvorteile der Kryoablation die direkte Visualisierung der Eiskonfiguration mit bildmorphologischer Demarkation entlang der Nullgradgrenze ist, kann ein drohender Schaden des Myelons bildunterschtützt periinterventionell direkt überwacht werden. Das kontinuierliche Monitoring der Temperaturen ergänzt die Protektion der Nerven, wodurch Nervenverletzungen, die noch oberhalb des Gefrierpunktes, aber bereits unterhalb von 10°C auftreten, ebenfalls vorgebeugt werden können. Aufgrund des beschriebenen Abstandes zwischen Tumor und Myelon haben wir bei der Duragrenze 7°C bzw. sogar 2°C tolerieren können.
Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass in selektierten Fällen mittels Kryoablation bei vertebralen / paravertebralen Nierenzelltumormetastasen unter Verwendung von Schutzmaßnahmen eine lokale Tumorkontrolle erreicht werden kann.

1. Tech Vasc Interv Radiol. 2020 Jun;23(2):100677
2. Cardiovasc Intervent Radiol (2021) 44:982–987
3. Am J Neuroradiol. 2019 Oct;40(10):1786-1790

Dieser Fall behandelt die komplexe interventionelle Therapie einer akuten Pfortaderthrombose (PVT) ohne Leberzirrhhose. Akute Folgen einer PVT können Leberversagen sowie eine mesenteriale Ischämie sein, zu den chronischen Folgen zählen ausgedehnte Varizen(Willington & Tripathi, 2024).
Aufgrund des sehr heterogenen Patientenkollektivs und wenig qualitativen Daten besteht kein einheitliches Therapieschema.

Eine 65-jährige Patientin präsentierte sich mit einer symptomatischen, unter Antikoagulation progredienten PVT mit Ausdehnung nach intrahepatisch und in die VMS.
Über einen transjugulären Zugang erfolgte die Pfortaderpunktion. Aufgrund der sehr starken Thrombuslast entschieden wir uns für eine Aspirationsthrombektomie mit dem 20F Triever (Inari Medical, USA). Es gelang viel organisiertes thrombotisches Material zu entfernen, jedoch ohne adäquaten Abfluss mit noch ausgedehntem Restthrombus. Nach Implantation eines 6cm TIPS (Viatorr Gore CX, Gore Medical, USA) gelang es Blutfluss von der tiefen VMS durch den TIPS zu etablieren. Es wurde eine Kathetergestütze Lyse über 2 Tage durchgeführt, die bei zunehmendem Hb-Verlust und Kreislaufinstabilität abgebrochen worden musste. Begleitend zeigte sich eine Re-Thrombose von TIPS, Konfluenz und der gesamten VMS. Etwa 3 Tage nach der Intervention wurde die Diagnose einer HIT-II gesichert und die Antikoagulation auf Argatroban umgestellt. Anschließend führten wir eine erfolgreiche Rotationsthrombektomie mit vollständiger Rekanalisation mit Hilfe des Cleaner-15 (Argon Medical Devices, USA) durch.

Zusammenfassend stellt die Kombination der hier durchgeführten, teilweise neueren interventionellen Techniken eine Möglichkeit dar, die PVT besser behandeln zu können. Wir benötigen jedoch dringend mehr Evidenz bezüglich der Erfolgs- und Komplikationsraten.
Die Langzeitfolgen eines TIPS bei Patienten ohne Leberzirrhose sind weiterhin kritisch zu evaluieren; eine Implantation sollte gut überlegt sein.

Willington AJ, Tripathi D. Current concepts in the management of non-cirrhotic non-malignant portal vein thrombosis. World J Hepatol. 2024 May 27;16(5):751-765. doi: 10.4254/wjh.v16.i5.751. PMID: 38818283; PMCID: PMC11135268.

Extrakranielle Riesenaneurysmen der zervikalen A. carotis interna treten selten auf, können jedoch durch thrombotische oder embolische Komplikationen symptomatisch werden und in seltenen Fällen auch rupturieren. Häufig ist die chirurgische Resektion die bevorzugte Behandlungsoption, doch bei besonders großen oder ungünstig positionierten Aneurysmen ist diese nicht immer durchführbar. Wir berichten über eine endovaskuläre Versorgung mehrerer, in Reihe geschalteter Aneurysmen der A. carotis interna bei einem jungen Patienten mit einer Bindegewebserkrankung.

Ein 24-jähriger Patient stellte sich mit mutlifokalen Aneurysmen vor. Neben einem Aneurysma der A. femoralis communis zeigten sich in Reihe geschaltete, große Aneurysmen der zervikalen A. carotis interna rechts unter Einbezug des Bulbus caroticus über eine kraniokaudale Länge von ca. 6 cm. Nach interdisziplinärer Besprechung wurde die Empfehlung zur endovaskulären neuroradiologischen Behandlung gegeben. In der DSA wurde nach Darstellung der Aneurysmen zunächst die A. carotis externa proximal mittels Amplatz Plugs verschlossen, um eine retrograde Füllung der Aneurysmen zu verhindern. Anschließend wurden zwei thrombogenitätsreduziert beschichtete Flow-Diverter (Derivo 2heal 8x50mm, Acandis) in Teleskop-Technik freigesetzt.

Die Behandlung komplexer Aneurysmen der extrakraniellen A. carotis interna ist herausfordernd und die Behandlungsmöglichkeiten sind limitiert. Neben gefäßverschließenden Verfahren sind in den letzten Jahren durch technische Weiterentwicklungen zunehmende endovaskuläre Optionen der Aneurysmabehandlung verfügbar. Durch großkalibrige Flow-Diverter mit thrombogenitätsreduzierender Beschichtung ist die minimal invasive Versorgung zervikaler Riesenaneurysmen auch bei jungen Patienten mit deutlich reduziertem Schlaganfallrisiko minimal möglich. Durch Teleskop-Technik können so auch langstreckige Aneurysmen versorgt werden.

[1] Goertz L et al. First clinical experience with the Derivo 2heal embolization device for the treatment of intracranial aneurysms. Interv Neuroradiol. 2023 Aug 13:15910199231193577.

Lymphorenale Fisteln führen zur Chylurie und sind therapiebedürftig. Die Darstellung lymphorenaler Fisteln in der MRT ermöglicht die Untersuchung ohne Verwendung von fettlöslichem, potentiell in den Lymphbahnen verbleibenden Kontrastmittels und ohne ionisierende Strahlung.

Patient:
Z.n. operativer Korrektur einer stenotischen linken Nierenvene im Alter von 16 Jahren. Seither anhaltende ausgeprägte Chylurie mit deutlichem Eiweißverlust.

Untersuchungstechnik:
Inguinale Lymphknoten werden ultraschallgesteuert mittels einer 25 G Nadel punktiert. Im Anschluss wird Gadolinium Kontrastmittel in die Lymphknoten appliziert und der Kontrastmittelabfluss in der MRT mit TWIST- und FLASH- Sequenzen in zeitlicher und räumlicher Auflösung dynamisch dargestellt.

Ergebnisse:
In der dynamischen MR Darstellung konnte ein retrograder Fluss von Lymphe über den Nierenhilus in das Parenchym der linken Niere nachgewiesen werden. Nachfolgend Ausscheidung des Kontrastmittels in das Nierenbeckenkelchsystem und Abfluss über den linken Ureter in die Harnblase.
Als Ursache konnte eine Stenosierung der retroperitonealen Lymphgefäße auf Höhe des ehemaligen OP – Situs nachgewiesen werden Die kaudal der Stenose gelegenen Lymphbahnen sind erweitert.

Therapie:
Aufgrund des Ergebnisses der MR Lymphangiographie entscheid zur selektiven Embolisation mittels Lipiodol. Im Anschluss Sistieren der Chylurie.

Mit der transnodalen MR Lymphangiographie kann der retrograde Fluss von kontrastierter Lymphe in die Niere nachgewiesen werden. Die Untersuchung erlaubt eine zeitlich unlimitierte, dynamische Darstellung des Flusses in dreidmensionaler Darstellung der Anatomie.

Bei Infektionen endovaskulär eingebrachter Stentgrafts ist die Entfernung dieser sowie der Ersatz mit beispielsweise autologen Materialien häufig der einzige Versorgungsweg. Eine 18F-FDG-PET-CT-Untersuchung liefert wichtige Informationen, welche bei der Entscheidungsfindung zur Konversion herangezogen werden können.
Es wird der Fall eines vermuteten Protheseninfekts mit Endoleak Typ I sowie die nachfolgende 18F-FDG-PET-CT-Diagnostik und operative Versorgung dargestellt.

Es erfolgte die endovaskuläre Therapie eines infrarenalen Bauchaortenaneurysmas bei einer 81-jährigen Patientin über einen transfemoralen Zugang. Bei postinterventionell mittels CT-Angiographie nachgewiesenem Endoleak Typ IA wurde initial die Indikation zur Verlängerung mittels fenestrierter Prothese gesehen. Die Patientin entwickelte jedoch bereits vor der geplanten Versorgung drei Monate postoperativ unklare Schmerzen sowie eine hypertensive Entgleisung. In der CT-Angiographie zeigte sich eine Minderperfusion der linken Niere bei Stenose der A. renalis sowie ein größenprogredienter Aneurysmasack. Über die rechte Femoralarterie erfolgte die Stent-PTA der linken Nierenarterie. Unmittelbar postinterventionell bot die Patientin hohe Entzündungswerte als einzigen Hinweis auf eine mögliche Protheseninfektion (1). Die weitere Diagnostik (Urinstatus, Röntgen Thorax, Sonographie Abdomen, Blutkulturen, Abklärung HNO sowie Zahnmedizin) zeigte keinen richtungsweisenden Befund. Es wurde eine kalkulierte Therapie mit Piperacillin/Tazobactam begonnen. Bei Verdacht auf einen Protheseninfekt erfolgte eine 18F-FDG-PET-CT-Untersuchung) mit dem Nachweis eines deutlichen Hypermetabolismus im links iliacalen EVAR-Schenkel. Im weiteren Verlauf zeigte die Patientin zwar eine deutliche klinische Besserung, die laborchemischen Infektparameter waren rückläufig, blieben aber erhöht. Auch eine 18F-FDG-PET-CT-Verlaufskontrolle zeigte eine Regredienz der infektverdächtigen Veränderungen. Aufgrund der Endoleckage und des Aneurysmawachstums sowie des suspizierten Protheseninfekts wurde eine Konversion mit Entfernung des einliegenden Stentgrafts sowie der Ersatz der Aorta mit boviner Perikardprothese und Transposition der linken Nierenarterie durchgeführt. Intraoperativ zeigte sich die Stentgraftverankerung nicht suffizient, korrespondierend zum vorbeschriebenen Typ IA Endoleak sowie deutliche entzündliche Verwachsungen, welche inspektorisch hochgradig verdächtig auf einen Infekt waren. Die Operation gelang problemlos, die Patientin wurde zwischenzeitlich entlassen und ist beschwerdefrei, klinische, laborchemische sowie schnittbilddiagnostische Kontrollen zeigten bei postoperativ fortgesetzter antibiotischer Therapie einen unauffälligen Verlauf. Die intraoperativ gewonnene Mikrobiologie konnte keinen Keimnachweis erbringen.

Die PET-CT-Untersuchung zeigt eine hohe Sensitivität für einen Protheseninfekt (bei einem gewissen zeitlichen Abstand zur Prothesenimplantation (2)), zu beachten ist, dass eine bestehende antibiotische Therapie falsch negative Ergebnisse hervorrufen kann, letztlich können jedoch auch unspezifische Entzündungsreaktionen eine Anreicherung im PET-CT verursachen.

1. Lyons OT, Baguneid M, Barwick TD, Bell RE, Foster N, Homer-Vanniasinkam S, Hopkins S, Hussain A, Katsanos K, Modarai B, Sandoe JA, Thomas S, Price NM. Diagnosis of Aortic Graft Infection: A Case Definition by the Management of Aortic Graft Infection Collaboration (MAGIC). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2016 Dec;52(6):758-763. doi: 10.1016/j.ejvs.2016.09.007. Epub 2016 Oct 19. PMID: 27771318.
2. Lauri C, Signore A, Glaudemans AWJM, Treglia G, Gheysens O, Slart RHJA, Iezzi R, Prakken NHJ, Debus ES, Honig S, Lejay A, Chakfé N. Evidence-based guideline of the European Association of Nuclear Medicine (EANM) on imaging infection in vascular grafts. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2022 Aug;49(10):3430-3451. doi: 10.1007/s00259-022-05769-x. Epub 2022 Apr 4. PMID: 35376992; PMCID: PMC9308572.